Nawykowe zwichniecie stawu ramiennego (barku)

Nawykowe zwichnięcie barku może dotyczyć każdego w każdym wieku, ale największą ilość tych urazów zaobserwowano u mężczyzn w wieku 20 - 30 lat oraz u kobiet po 60 roku życia. Zwichnięcia nawykowe często zdarzają się u osób młodych, dobrze umięśnionych. Przyjmuje się, że u osób poniżej 20 roku życia z urazowym zwichnięciem barku ryzyko powstania nawykowego zwichnięcia barku wynosi ponad 90%. Zwichnięcie stawu ramiennego jest dość powszechną kontuzja, są one najczęstszymi zwichnięciami zaraz po zwichnięciach stawów ręki.

Do zwichnięć w stawie ramiennym dochodzi częściej niż w innych dużych stawach (biodrowym, kolanowym) ze względu na specyficzne uwarunkowania anatomiczne.
Głowa kości ramiennej w każdym momencie ruchu jest jedynie w 1/3 pokryta przez panewkę łopatki. Pozostała część jest ochraniana jedynie przez mechanicznie słaby obrąbek stawowy i aparat ścięgnisto-mięśniowy stożka rotatorów. Pewną dodatkową stabilność dają więzadła obrąbkowo-ramienne, torebka stawowa, ujemne ciśnienie śródstawowe i zjawiska adhezji-kohezji. Do przemieszczenia głowy kości ramiennej względem panewki łopatki może dojść z następujących przyczyn:
1) dużego urazu z mechanizmu pośredniego lub bezpośredniego (rzadziej)
2) sumujących się mikrourazów, działających w osi ramienia i przetrwałe napinających i rozluźniających torebkę stawową
3) innych nietraumatycznych procesów prowadzących to przewlekłej niestabilności
Zwichnięcia nawykowe z reguły są to zwichnięcia przednie, a przyczyną ich przeważnie jest zbyt krótkie, przerywane lub niewłaściwe leczenie. Do nawykowego zwichnięcia dochodzi z powodu przedniej niestabilności stawu spowodowanej uszkodzeniem obrąbka stawowego i/lub brak wygojenia torebki stawowej i więzadeł panewkowo ramiennych. Duży wpływ na stabilność stawu ma również ubytek tylno-bocznej powierzchni głowy kości ramiennej z powodu kompresyjnego złamania.
Każde zwichnięcie stawu trwale go uszkadza w większym bądź mniejszym stopniu. Powoduje zmniejszenie jego stabilności i predysponuje go tym samym do kolejnych urazów tego typu, które za każdym razem będą wywoływane przez mniejsze siły działające na ten staw.

Zwichnięcie - (łac. Luxatio) - jest to takie uszkodzenie, w którym dochodzi do chwilowej bądź trwałej utraty kontaktu powierzchni stawowych, przemieszczenie kości w torebce stawowej lub całkowite wyciągnięcie z niej kości. Zwichnięciu może towarzyszyć uszkodzenie struktur wewnątrzstawowych więzadeł, chrząstki, łąkotek oraz naciągnięcie bądź rozerwanie torebki stawowej. Na wskutek zwichnięcia staw jest niestabilny, przez co może dojść do uciskania tętnic lub nerwówRodzaje zwichnięć.
Zależnie od przemieszczeń głowy kości ramiennej zwichnięcia w stawie ramiennym dzieli się na:
- przednie: podkrucze, podobojczykowe, podpanewkowe, piersiowe;
- tylne: podbarkowe, podpanewkowe, podgrzebieniowe (dolne i górne).
Zwichnięcie Nawykowe - zwichnięcie pod wpływem ruchu kończyny albo napięcia mięśni, występuje wielokrotnie w podobnych okolicznościach.

Mechanika poszczególnych zwichnięć przednich

• Zwichniecie przednie podkrucze, najczęściej występujące. Powstaje przeważnie w wyniku upadku na odwiedzioną i ustawioną w rotacji zewnętrznej kończynę górną. Głowa kości ramiennej traci kontakt z panewką łopatki i przemieszcza się w okolice wyrostka kruczego. Do zwichnięcia może również dojść poprzez nagłe odwiedzenie ramion przy silnie napiętych mięśniach kończyny górnej, lub silne uderzenie w okolice głowy kości ramiennej przesuwając ją do tyłu.
• Zwichnięcie przednie podpanewkowe powstaje w podobny sposób jak podkurcze z tym, że ramię w momencie działania na nie siły powodującej zwichnięcie jest w ustawiona w większym odwiedzeniu, co powoduje wypchnięcie głowy kości ramiennej pod panewkę.
• Zwichnięcie przednie podobojczykowe zazwyczaj powstaje podczas upadku na odwiedzioną i zrotowaną na zewnątrz kończynę górną z jednoczesnym odwiedzeniem obręczy barkowej.
• Zwichnięcie podobojczykowe piersiowe jest wynikiem działania bardzo dużej siły na odwiedzona i zrotowaną na zewnątrz kończynę, przy maksymalnie odwiedzionej obręczy barkowej.

Nawykowe zwichnięcia stawu barkowego.
Tą nazwą określa się powtarzalne przemieszczenia głowy kości ramiennej (przeważnie podkurcze) występujące podczas odwodzenia i rotacji zewnętrznej ramienia w stawie, zwykle bez lub z udziałem niewielkich sił urazowych.
O ile zwichnięcie pierwotne powstaje pod wpływem dużych sił to kolejne zwichnięcia, nawykowe często powstają przy działaniu sił niewspółmiernie mniejszych niż przy pierwszym urazie. Jest to spowodowane utratą stabilności przez staw na wskutek zwichnięcia pierwotnego, zniszczeniem struktur stawowych lub/i nieprawidłowego leczenia. Również dolegliwości bólowe są dużo mniejsze, a głowa kości ramiennej samoistnie powraca na swoje miejsce lub poszkodowany sam nastawia odpowiednim ruchem staw. W skrajnych przypadkach często powtarzające się urazy tego typu i brak leczenia powoduje całkowitą destabilizacje stawu, wówczas głowa wysuwa się z panewki nawet pod wpływem ciężaru ramienia.

Następstwa zwichnięcia stawu barkowego.
W zależności od siły powodującej uraz oraz kierunku przemieszczenia głowy kości ramiennej może dojść do:
- uszkodzenia, naderwania lub zerwania mięsni stożka rotatorów
- wgniecenie głowy kości ramiennej typu Hill-Sachsa
- uszkodzenia, najczęściej przerwania i oderwania obrąbka stawowego
- naciągnięcia lub przerwania torebki stawowej
- oderwania guzka większego kości ramiennej
- uszkodzenia nerwów obwodowych w tym splotu barkowego
- uszkodzenia naczyń krwionośnych.

Uszkodzenie stożka rotatorów
Jest to typowe uszkodzenie w następstwie zwichnięcia przedniego stawu ramiennego. Uszkodzenie tych mięsni powoduje krepitację stawu, obrzęk oraz zmniejszenie zakresu ruchów odwodzenia i rotacji zewnętrznej. Skutkiem zerwania stożka rotatorów jest utrata czynnego odwodzenia ramienia, rotacji zewnętrznej. Z czasem nieleczone uszkodzenie rotatorów prowadzi do osłabienia jego mięsni oraz dalszych ograniczeń ruchomości stawu.

Wgniecenie głowy kości ramiennej typu Hill-Sachsa
Polega ono na wgnieceniu głowy kości ramiennej w okolicy tylno bocznej. Wgniecenie jest w kształcie siekierki. Powstaje z powodu uciśnięcia przez ząb kostny przedniej powierzchni panewki. Wielkość wgniecenia zależy od czasu ucisku głowy przez ząb kostny do chwili nastawienia.



Uszkodzenia przerwania i oderwania obrąbka stawowego
Obrąbek stawowy ulega rozerwaniu i/lub oderwaniu od panewki, przeważnie w przedniej części stawu na skutek wysunięcia się głowy kości ramiennej z panewki. Uszkodzenie obrąbka powoduje dużą destabilizacje stawu.

Naciągnięcia lub przerwania torebki stawowej
Naciągnięcie torebki powoduje destabilizację stawu. Ponad to, rozerwanie daje duży obrzęk oraz zasinienie stawu na skutek krwotoku ze zniszczonych struktur.

Oderwanie guzka większego kości ramiennej
Guzek większy kości ramiennej jest przyczepem końcowym stożka rotatorów. Jego oderwanie od głowy kości ramiennej daje takie same objawy jak zerwanie stożka rotatorów [21].

Uszkodzenia nerwów obwodowych, w tym splotu barkowego
Uszkodzenie nerwów powstaje najczęściej w wyniku uciśnięcia ich przez głowę kości ramiennej lub powstania obrzęku. Uciśnięcie nerwu pachowego zaburza czucie powierzchniowego skóry w obrębie stawu barkowego oraz pracę mięśnia naramiennego. Praksja splotu przez 2-3 godziny powoduje niedowład kilkumiesięczny, natomiast kilkunastogodzinny może spowodować trwałe porażenie wiotkie kończyny i zaburzenia czucia powierzchniowego [7].

Uszkodzenia naczyń krwionośnych
Powstaje tak samo jak uszkodzenie nerwów. Skutkiem uciśnięcia naczyń krwionośnych jest zmniejszenie wyczuwalności tętna na tętnicach kończyny górnej co prowadzi do jej niedokrwienia. Sumujące się urazy barku mogą prowadzić do zespołu umierających palców. W przypadku przerwania ciągłości naczyń krwionośnych powstaje silny krwotok wewnętrzny i krwawy obrzęk stawu ramiennego.

Leczenie nieoperacyjne polega na unieruchomieniu stawu w opatrunku Desaulta, gipsowym lub na temblaku nie dłuższym niż cztery tygodnie (Tak by nie doprowadzić do nadmiernego zastygnięcia barku), w tym czasie następuje wygojenie się uszkodzonych takanek. Następnie stosuje ćwiczenia zwiększające zakres ruchu kończyny oraz wzmacniające czynne stabilizatory stawu. Należy pamiętać, że w zwichnięciach nawykowych stawu ramiennego nie we wszystkich przypadkach leczenie zachowawcze ma zasadność stosowania i rzadko przynosi pożądane efekty [16].

Leczenie operacyjne w nawykowym zwichnięciu przynosi znacznie lepsze i bardziej trwałe efekty. Leczenie to polega na chirurgicznej rekonstrukcji lub/i repozycji uszkodzonych struktur stawu. Po zabiegu i względnym wgojeniu się tkanek miękkich leczenie jest kontynuowane w zakresie fizjoterapii.
Leczenie operacyjne ze względu na technikę wykonywania można podzielić na:
a)Operacje artroskopowe, przynoszące najlepsze efekt ze względu na swoja małą inwazyjność. Stosowane są głównie u ludzi młodych żyjących aktywnie zawodowo lub sportowo.
b)Operacje dostępu ciętego, otwarcie stawu poprzez wykonanie ciecia skóry i torebki stawowej.
c)Operacje alloplastyki, wykonywana jest przy nieskuteczności wszelkich innych sposobów leczenia i polega na wstawieniu sztucznych elementów stawu takich jak panewka czy głowa kości ramiennej.
W operacyjnym leczeniu zwichnięć stawu ramiennego wyróżniane są zabiegi:
1. Zabieg sposobem Bankarta: polega na skróceniu ścięgna mięśnia podłopatkowego oraz torebki stawowej w celu wytworzenia odpowiednio silnej bariery zapobiegającej ponownemu wystąpienia zwichnięcia.
2. Zabieg Puttiego – Platta Operacja ta polega na przecięciu przyczepu mięśnia podłopatkowego i wszycia go do tkanek miękkich krawędzi panewki wraz z torebką stawową.
3. Operacja sposobem Magnusona i Stacka. Istotą tego zabiegu jest przeniesienie przyczepu mięśnia podłopatkowego na boczną stronę głowy kości ramiennej w celu ograniczenia rotacji zewnętrznej ramienia co zmniejsza możliwości zwichnięcia stawu

Źródła:
Skolimowski J., Demczuk-Włodarczyk E., Barczyk K., Anwajler J., Skolimowska B.: Trójpłaszczyznowa analiza ruchomości stawu ramiennego w zespole ciasnoty podbarkowej.
Serafin-Król M.: Diagnostyka obrazowa chorób stawu barkowego.
Tylman D., Dziak A.: Traumatologia narządu ruchu


Mam nadzieje ze niektorym z Was moje wypociny przyblizą o co chodzi w kontuzji barku.
Metariał zebrany i przedstawiony w sposob chyba czytalny. Sami ocencie i oczywiscie dopiszcie ciekawe wiadomosci poswięcone temu zagadnieniu.

bardzo dobry i pomocny art. Czy mógłbyś podać jakieś konkretne ćwiczenia wzmacniające więzadła, które mogłyby pomóc przy rehabilitacji?

Nie jestem biegły, ale z tego co się orientuje to brakuje zabiegu Bristlow-Latarjet.

4. Zabieg Bristlow-Latarjet: polega na przeniesieniu wyrostka kruczego w miejscu ubytku przednio-dolnego kostnego brzegu panewki.